[서식 19]

기관생물안전위원회 심의신청서
인적사항	신청자	소속			직위			성명
		연락처			E-mail			비고
	실험자	소속			직위			성명
		연락처			E-mail			비고
		생물안전교육 수료번호
실험개요	심의종류	□ 신규
		□ 변경		기 승인번호
		□ 계속		기 승인번호
	제 목
	목 적
	예상성과
	실험내용
	실험기간
실험분류(해당사항 모두 기재)								기입	비고
고위험병원체를 이용하는 경우
독소 정제 및 생산 등 독소를 취급하는 경우
증명까지 명시되어있지 않고 인체병원성 여부가 밝혀지지 아니한 미생물을 이용하는 경우
단백성 독성을 생산할 수 있는 유전자를 이용하는 경우
대량배양실험(10L이상)을 포함하는 경우
약재내성 유전자를 의도적으로 전달하는 경우
제2위험군 이상의 생물체를 숙주-벡터계 또는 DNA 공여체로 이용하는 경우 (고위험병원체 제외)
제1위험군 생물체를 숙주-벡터계 또는 DNA 공여체로 이용하는 경우 (면제 실험범위에 해당하지 않는 실험에 한함)
형질전환 동식물의 작제 및 교배 (동일 아종이 아닌 경우)
면제실험
위험물질정보	병원체	병원체명			해당위험군			보관상태
		분리원			취득처명			운반방법
		사용량			LD50 value
	독소	독소명			해당위험군			보관상태
		분리원			취득처명			운반방법
		사용량			LD50 value

위험물질정보	도입 유전자	독소유전자명					LD50 value
		사용량
		내성유전자명
		약재내성유전자를 의도적으로 전달하는 경우 (유전자변형미생물)
		해당유전자명 :
		□ 통합고시[별표3-2의부표]인정 숙주-백터계에 아래의 내성유전자를 전달 : ampicillin, chloramphenicol, hygromycin, streptomycin, tetracycline 내성유전자
		약재내성유전자를 의도적으로 전달하는 경우 (유전자변형미생물)
		해당유전자명 :
		□ 선발표자유전자로 도입되는 다음의 내성 유전자 : hygromtcin(hgh), kansmycin, neomycin(nptII)
		약재내성유전자를 의도적으로 전달하는 경우
		해당유전자명 :
		기타 유전자특성		□병원성 □알레르기성 □진단용 □기타 특성( )
		해당유전자명 :
		보관상태			분리원		취득처명
		운반방법			사용량
	숙주 생물체	숙주생물체명				고위험병원체	□ 고위험병원체 □ 해당없음
		해당위험군	□ 제2위험군 □ 제3위험군			병원성	□ 인간병원성 □ 인수공통병원성 □ 동물병원성
		보관상태			분리원		취득처명
		운반방법			사용량
	숙주 벡터계 & 백터	인정숙주벡터계명
		숙주벡터계명					안전성
		백터명					안전성
		보관생태			분리원		취득처명
		운반방법			사용량
변경사항정보
생물안전정보	실험실의 위험수준
	연구시설 확보
	연구시설 위치
	치료 유효성
	항독소 유효성
	백신
본인은 국내 생물안전 관련 법률 및 (재)스크립스코리아항체연구원 규정을 충분히 숙지하고 있으며 상기 기재된 내용을 정확하게 작성하였음을 확인합니다. 또한, 본 실험에 참여하는 모든 시험연구자의 생물안전을 위한 교육 및 정보제공에 대해 책임을 다할 것을 확인합니다. 20 . . . 연구책임자 : (서명)